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03/03/23
Traiter 80 % des cancers en Guyane : un objectif à l’horizon 2030

Les Pr Gilles Calais et Stéphane Culine ont présenté leur rapport sur le développement de la cancérologie en Guyane. Il prévoit un développement progressif de l’offre de soins avec trois sites de chirurgie du cancer (Cayenne, Kourou, Saint-Laurent), deux sites d’oncologie médicale (Cayenne et Saint-Laurent), ainsi que d’un centre de radiothérapie à Cayenne, idéalement dans les trois à quatre ans. Le développement de la médecine nucléaire à titre diagnostique est envisagée, les années suivantes. La très grande majorité des patients guyanais seraient alors entièrement pris en charge sur le territoire, ce qui leur éviterait des évacuations sanitaires vers les Antilles ou l’Hexagone.

En Guyane, environ 500 personnes reçoivent un diagnostic de cancer chaque année. Si la plupart des cancers nécessitent une chirurgie, déjà disponible sur le territoire, plus des deux tiers auront besoin d’une radiothérapie et devront, par conséquence, quitter le territoire pour recevoir des soins. C’est avec l’ambition de nous rendre plus autonomes et de guider notre développement que l’ARS a confié aux Pr Gilles Calais et Stéphane Culine la mission de proposer un plan de développement de la cancérologie en Guyane. Le président du Conseil national des universités (CNU) en cancérologie et le chef du service d’oncologie médicale de l’hôpital Saint-Louis (AP-HP) ont présenté leur rapport mardi.

« Une ambition réaliste » qui s’appuiera sur les points forts du territoire

L’ambition consistant à soigner 80% des cancers en Guyane « nous apparaît tout à fait réaliste, insiste le Pr Calais. Il va falloir le phaser, en s’appuyant sur ce qui existe déjà et qui est loin d’être négligeable. » Concernant les points forts du territoire, les deux professeurs en soulignent plusieurs : « Nous avons rencontré des soignants très engagés, un réseau de cancérologie et des associations de patients très impliqués, et une population demandeuse ». De plus, le traitement chirurgical des cancers est bien assuré dans les trois hôpitaux publics ont-ils souligné : pour les cancers de l’appareil urinaire et du sein à Kourou, les cancers gynécologiques à Saint-Laurent du Maroni et les cancers digestifs à Cayenne. Les deux professeurs ont aussi remarqué la qualité des plateaux d’imagerie. Concernant l’oncologie médicale, le soutien du Centre Léon Bérard (dont les équipes interviennent régulièrement en Guyane et à distance) est un atout majeur, « c’est un lien à entretenir absolument ».

Des spécificités d’intérêt sont aussi soulignées : l’épidémiologie des cancers, l’oncogenèse (cancers d’origine infectieuse) ou encore la diversité culturelle, propice aux recherches en sciences humaines et sociales et en génétique. L’environnement de la recherche est aussi très attractif (présence des grands organismes de recherche) de même que la dynamique CHU actuellement en cours. « L’ensemble de ces aspects, associés à un projet de développement cohérent, peuvent tout à fait intéresser de jeunes ou moins jeunes cancérologues de talent. »

Une discipline majeure, exigeante au plan de la qualité

Rappelant tout d’abord que la cancérologie est une discipline transversale (plusieurs spécialités d’organes), multidisciplinaire (nombreuses disciplines mobilisées, y compris non spécialisées cancer) et multi-professionnelle, ils soulignent qu’elle est régie par des critères de qualité : qualité des professionnels, qualité des établissements et qualité des parcours.

Or à ce stade la Guyane est encore fragile : effectifs médicaux encore insuffisants et aux qualifications à renforcer, personnels soignants spécialisés en nombre insuffisant aussi (IPA, IDEC), soins de support et soins palliatifs encore trop faibles aussi. Les professeurs ont aussi remarqué que les analyses d’anatomo-pathologie étaient encore souvent envoyées en métropole alors qu’un service existe à Cayenne, et que de tels circuits compliquent l’appréhension globale des diagnostics sur le territoire et rallongent inutilement les délais.

Pour renforcer le territoire, il va donc falloir mettre l’accent sur plusieurs niveaux :

coordination et leardership
coordination des parcours soins, depuis le dépistage (insuffisant et souvent trop tardif) jusqu’à l’après-cancer
création d’un service d’hospitalisation dédié
système d’information, dossier communicant de cancérologie
équipement (et équipes) de radiothérapie et médecine nucléaire

« A faire dès maintenant »

Les deux professeurs ont donc proposé un plan progressif. « Pour développer l’oncologie médicale (chimiothérapie), il faut renforcer les effectifs assez rapidement, souligne le Pr Gilles Calais. Certains professionnels font un très gros travail mais n’ont pas toutes les qualifications. Nous espérons qu’ils pourront les avoir dans les prochains mois. Ils pourront alors animer les RCP territoriales et être complètement décisionnaires des traitements réalisés sur place. »

Ce renforcement des effectifs et qualifications doit impérativement s’accompagner d’autres mesures « à faire dès maintenant », qui constitueront des bases solides pour la suite. Les recommandations urgentes sont les suivantes :

désigner un porteur de projet
clarifier les autorisations attribuées aux différents établissements, en fonction notamment de la qualification des équipes
amener les médecins à s’investir dans les réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) en visioconférence avec le Centre Léon-Bérard et l’hôpital Bichat, qui reçoivent de nombreux patients guyanais, et préparer des RCP territoriales (en rédiger les règles et le thésaurus) ;
finaliser l’installation du Centre de coordination en cancérologie (3C) à l’hôpital de Kourou (lire ci-dessous)
asseoir le rôle du Dispositif spécifique régional en cancérologie (DSRC) Onco Guyane
réfléchir à de créer une ligne dédiée aux professionnels, de type « Allo Cancer » sur le territoire.

« A court terme, cela ne nécessite pas de moyens majeurs mais permettra de passer à une vitesse supérieure », insiste le Pr Stéphane Culine.

D’ici 2027 : universitariser la discipline

La seconde étape, à l’horizon 2027, passe notamment par l’universitarisation de la discipline. L’objectif consiste à recruter un professeur des universités – praticien hospitalier (PU-PH). « Les thématiques de recherche peuvent être intéressantes, qu’il s’agisse de connaître les agents infectieux, d’aspects génétiques ou de caractéristiques socioculturelles », détaille le Pr Calais. Les deux professeurs imaginent un Institut Universitaire de Cancérologie de Guyane, composé des trois centres hospitaliers et des instituts de recherche, chargé des enseignements (DFGSM3, DU, IFSI) et des agréments (DES, FST).

Renforcer la qualité du parcours du patient, depuis le dépistage jusqu’aux soins de support, soins palliatifs et soins de réhabilitation

Un travail important attend les équipes, de la ville comme de l’hôpital (et des CDPS) sur l’amélioration du parcours de patients. Le CRCDC, l’assurance maladie, le réseau Onco-Guyane seront aussi mobilisés. Au delà du renforcement du dépistage, et de la coordination il faudra selon les deux professeurs « créer un service d’hospitalisation complète en plus des activités d’hôpital de jour, et développer les soins de support et les soins palliatifs ». La réhabilitation post-cancer sera aussi à travailler, comme l’évoquaient récemment les professionnels lors de la journée « Après-Cancer » organisée par Onco-Guyane à Rémire-Montjoly.

Rapatrier en Guyane les analyses anatomopathologiques

Evoquant le travail remarquable du service d’anatomopathologie de l’hôpital de Cayenne, les deux professeurs recommandent que l’ensemble des prélèvements guyanais lui soient orientés, « pour éviter que les prélèvements ne partent hors du territoire, ce qui entraîne des délais de diagnostic » mais aussi des risques de pertes. Pour cela il faudra probablement renforcer l’équipe, notent les deux professeurs.

Le fait de réaliser l’ensemble des analyses en Guyane « permettra aussi d’améliorer probablement la qualité du registre des cancers de Guyane ». Le registre des cancers, lancé à l’origine par l’URPS médecins de Guyane, est désormais pris en charge par le Centre d’investigations cliniques. Le registre réalise un recueil continu et exhaustif de données nominatives relatives aux cancers de Guyane, à des fins de recherche et de santé publique. Les registres des cancers de France constituent un dispositif essentiel pour la surveillance des cancers et l’observation et l’évaluation des prises en charge.

Une offre de radiothérapie en Guyane ? « Les besoins sont là »

Mais à l’horizon 2027, le principal chantier serait la création d’un centre de radiothérapie. « Les besoins sont là » estiment les professeurs. « La chirurgie est le traitement essentiel de tous les cancers, rappelle le Pr Calais. Elle peut être réalisée sur le territoire, dans des conditions de qualité. Mais la chirurgie ne fait pas tout. Il faut parfois la compléter avec des traitements médicamenteux : la chimiothérapie. Puis il faut réfléchir à la création d’un centre de radiothérapie dans les prochaines années. » Sur les 400 à 500 nouveaux cancers détectés par an (et peut-être davantage à l’avenir), on estime que les deux tiers auront besoin au cours de leur prise en charge de soins de radiothérapie.

Où positionner le futur centre de radiothérapie ?

Sur cette question, les deux professeurs ont pris le temps de détailler les critères indispensables. « Ce qui compte lorsque l’on créer un tel service, c’est de l’insérer dans un environnement auprès des autres équipes qui vont interagir avec lui ». A ce titre, « il nous apparaît nécessaire de le construire à Cayenne. C’est là en effet que l’on trouve l’imagerie interventionnelle, le service d’anatomopathologie, le centre de ressources biologiques. Et il y aura un plateau de chimiothérapie. » Construire une telle offre est exigeante : un délai de construction (bunker) et d’équipement de deux ans et demi minimum, pour un coût estimé de 7 et 8 millions d’euros. « Le plus compliqué sera peut-être de trouver les ressources humaines spécialisées nécessaires », anticipe-t-il.

A plus long terme : Médecine nucléaire thérapeutique et biologie moléculaire

Concernant la médecine nucléaire, les deux professeurs recommandent de commencer par le volet diagnostique, avec donc une gamma caméra pour pouvoir réaliser des scintigraphies (osseuses, cardiaques, poumons, thyroïde) et un TEP-Scan, dès 2027 idéalement. Concernant les consommables (isotopes), les professeurs recommandent de se fournir auprès du cyclotron du CHU de Martinique, les délais de transport étant « tout à fait compatibles », quitte à « adapter les doses, en fonction de la demi-vie des produits ».

La médecine nucléaire à visée thérapeutique, tout comme la biologie moléculaire doivent, selon les deux professeurs, être repoussées à plus long terme « à l’horizon 2030 ».

En développant ainsi l’oncologie sur le territoire de Guyane « ce sont environ 80 % des patients qui pourront se soigner exclusivement en Guyane, et réserver les évacuations sanitaires à des pathologies rares, très spécialisées (onco-pédiatrie, onco-hématologie) ou à des examens spécifiques ou nouveaux traitements »

Pr Gilles Calais and Stéphane Culine presented their report on the development of oncology in French Guiana. It provides for a gradual development of the care offer with three surgery sites cancer (Cayenne, Kourou, Saint-Laurent), two medical oncology sites (Cayenne and Saint-Laurent), as well as a radiotherapy center in Cayenne, ideally within three to four years. The development of nuclear medicine for diagnostic purposes is envisaged in the following years. The vast majority of Guyanese patients would then be fully cared for on the territory, which would prevent them from medical evacuations to the Antilles or France.

In Guyana, approximately 500 people are diagnosed with cancer each year. While most cancers require surgery, which is already available in the territory, more than two-thirds will need radiotherapy and will therefore have to leave the territory to receive care. It is with the ambition to make us more autonomous and to guide our development that the ARS has entrusted Professors Gilles Calais and Stéphane Culine with the mission of proposing a development plan for oncology in French Guiana. The President of the National Council of Universities (CNU) in oncology and the head of the medical oncology department at Saint-Louis Hospital (AP-HP) presented their report on Tuesday.

A major discipline, demanding in terms of quality

Recalling first of all that oncology is a transversal discipline (several organ specialties), multidisciplinary (many disciplines mobilized, including non-cancer specialists) and multi-professional, they underline that it is governed by criteria of quality: quality of professionals, quality of establishments and quality of courses.

At this stage, Guyana is still fragile: medical staff still insufficient and with qualifications to be strengthened, specialized nursing staff also insufficient in number (IPA, IDEC), supportive care and palliative care also still too weak. The professors also noticed that the anatomo-pathology analyzes were still often sent to mainland France even though a service exists in Cayenne, and that such circuits complicate the overall understanding of the diagnoses on the territory and unnecessarily lengthen the delays. /p>

To strengthen the territory, it will therefore be necessary to focus on several levels:

coordination and leadership
coordination of care pathways, from screening (insufficient and often too late) to post-cancer treatment
creation of a dedicated hospitalization department
information system, communicating cancer record
radiotherapy and nuclear medicine equipment (and teams)

“Do It Now”

So the two professors came up with a step-by-step plan. " To develop medical oncology (chemotherapy), the workforce must be increased fairly quickly, underlines Professor Gilles Calais. Some professionals do a very big job but do not have all the qualifications. We hope they can have them in the next few months. They will then be able to animate the territorial RCPs and be completely decision makers of the treatments carried out on site. »

This reinforcement of the workforce and qualifications must imperatively be accompanied by other measures "to be done now", which will constitute a solid foundation for the future. The urgent recommendations are as follows:

designate a project leader
clarify the authorizations granted to the various establishments, depending in particular on the qualification of the teams
encourage doctors to get involved in multidisciplinary consultation meetings (RCP) by videoconference with the Léon-Bérard Center and the Bichat hospital, which receive many Guyanese patients, and prepare territorial RCPs (draft the rules and the thesaurus) ;
finalize the installation of the Cancer Coordination Center (3C) at Kourou Hospital (read below)
establishing the role of the Onco Guyana Regional Specific Cancer System (DSRC)
think about creating a line dedicated to professionals, such as "Allo Cancer" in the territory.

In the short term, this does not require major resources but will make it possible to move up a gear , insists Professor Stéphane Culine.

By 2027: universitize the discipline

The second stage, by 2027, notably involves the universitarization of the discipline. The objective is to recruit a university professor – hospital practitioner (PU-PH). "The research themes can be interesting, whether it is to know the infectious agents, genetic aspects or socio-cultural characteristics", explains Professor Calais. The two professors imagine a University Cancer Institute of Guyana, made up of three hospitals and research institutes, responsible for teaching (DFGSM3, DU, IFSI) and approvals (DES, FST).

Reinforce the quality of the patient journey, from screening to supportive care, palliative care and rehabilitation care

Important work awaits the teams, from the city as well as from the hospital (and the CDPS) on improving the patient journey. The CRCDC, health insurance, the Onco-Guyana network will also be mobilized. Beyond strengthening screening and coordination, according to the two professors, it will be necessary to "create a complete hospitalization service in addition to day hospital activities, and develop supportive care and palliative care". Post-cancer rehabilitation will also have to be worked on, as professionals recently mentioned during the " After-Cancer " day organized by Onco-Guyane in Rémire-Montjoly.

Repatriate anatomopathological analyzes to French Guiana

Referring to the remarkable work of the anatomopathology department of the Cayenne hospital, the two professors recommend that all samples from French Guiana be directed to it, "to prevent the samples from leaving the territory, which lead to diagnostic delays” but also risks of losses. For this, it will probably be necessary to strengthen the team, note the two professors.

Performing all the analyzes in French Guiana “will also probably improve the quality of the cancer registry in French Guiana”. The cancer registry, originally launched by the URPS Médecins de Guyane, is now managed by the Center for Clinical Investigations. The registry carries out a continuous and exhaustive collection of nominative data relating to cancers in French Guiana, for research and public health purposes. The cancer registries of France constitute an essential system for the surveillance of cancers and the observation and evaluation of treatment.

A radiotherapy offer in French Guiana? “The needs are there”

But by 2027, the main project would be the creation of a radiotherapy centre. “The needs are there” say the teachers. “ Surgery is the essential treatment for all cancers, recalls Professor Calais. It can be carried out on the territory, under quality conditions. But surgery is not everything. It is sometimes necessary to supplement it with drug treatments: chemotherapy. Then we have to think about the creation of a radiotherapy center in the coming years. » Of the 400 to 500 new cancers detected each year (and possibly more in the future), it is estimated that two-thirds will need radiotherapy during their treatment.

Where should the future radiotherapy center be positioned?

On this question, the two professors took the time to detail the essential criteria. "What matters when creating such a service is to insert it into an environment with the other teams who will interact with it". As such, “we believe it is necessary to build it in Cayenne. This is where we find the interventional imaging, the anatomopathology department, the biological resource center. And there will be a chemotherapy plateau.” Building such an offer is demanding: a construction (bunker) and equipment period of at least two and a half years, for an estimated cost of 7 and 8 million euros. “Perhaps the most complicated thing will be to find the necessary specialized human resources,” he anticipates.

Longer term: Therapeutic nuclear medicine and molecular biology

Concerning nuclear medicine, the two professors recommend starting with the diagnostic component, therefore with a gamma camera to be able to perform scintigraphy (bone, heart, lungs, thyroid) and a PET-Scan, ideally from 2027. Regarding consumables (isotopes), the professors recommend obtaining supplies from the Martinique University Hospital cyclotron, the transport times being "completely compatible", even if it means "adapting the doses, depending on the half -product life".

Therapeutic nuclear medicine, like molecular biology, must, according to the two professors, be postponed in the longer term "to the horizon of 2030".

By developing oncology in the territory of French Guiana, "approximately 80% of patients will be able to receive treatment exclusively in French Guiana, and reserve medical evacuations for rare, very specialized pathologies (onco-paediatrics, onco -hematology) or to specific examinations or new treatments