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05/02/19
Communiqué de l'ARS

Suite au décès survenu dans la nuit du 15 au 16 janvier 2019 à la maternité de la clinique Véronique, la directrice générale de l’ARS a immédiatement diligenté une inspection-contrôle sur site.
Ce communiqué informe des mesures correctives prescrites à la clinique faisant suite à cette procédure d’inspection.

En propos liminaire, la directrice générale de l’ARS de Guyane souligne qu’il n’y a pas eu d’autre décès suspect depuis celui-ci, ni même qu’aucune autre enquête de l’Agence n’est en cours sur cet établissement. L’ARS s’engage une nouvelle fois à la plus grande transparence s’il survenait un nouveau signalement.

Pour rappel, une mission d’inspection vise à établir de manière approfondie les circonstances de l’événement et à examiner les conditions d’organisation et de fonctionnement du service ce jour-là. Elle ne statue pas sur les fautes médicales
éventuelles, ce point relevant de la procédure judiciaire. Cette inspection est confiée à un médecin inspecteur de santé publique et à une inspectrice de l’action sanitaire et sociale, appuyés par un médecin de l’Agence régionale de Santé.

Mme Clara de Bort tient avant tout à souligner que les membres de la mission d’inspection n’ont pas relevé d’éléments d’un niveau de gravité justifiant une fermeture immédiate de la maternité de la clinique Véronique.

En effet, les conditions de fonctionnement sont, selon les inspecteurs, conformes à la réglementation en vigueur en ce qui concerne l’organisation des astreintes médicales et la répartition des personnels sur les deux unités qui constituent le service.
Toutefois, des dysfonctionnements ont été identifiés, à savoir :
- Des professionnels majoritairement inexpérimentés et insuffisamment encadrés ;
- Une astreinte médicale fragilisée par le trop faible nombre de participants ;
- Des médecins qui ne respectent pas leur obligation de formation continue ;
- Des outils de gestion des risques, comme les protocoles et la procédure des évènements indésirables graves, rédigés mais généralement insuffisamment appropriés par les personnels en poste;
- Des carences majeures en matière de traçabilité des soins et du consentement et de gestion du dossier patient.

Ces dysfonctionnements devront faire l’objet de mesures correctives, qui devront être prises en compte par l’établissement sous forme d’un calendrier d’actions.

L’agence régionale de santé tient à souligner le caractère coopératif de la clinique Véronique dans le déroulé de l’inspection et sa volonté de tirer tous les enseignements de cet événement.
L’agence régionale de santé soutiendra les équipes dans cette démarche et assurera un suivi actif de la mise en œuvre des mesures correctives. Elle renouvelle sa confiance à l’ensemble des personnels.