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07/05/20
Avis de la CRSA de la Guyane sur la sortie du confinement

Comme dans chacune des régions françaises, la Conférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie (CRSA), instance représentative et participative de la démocratie en santé, est représentée en Guyane. Elle rassemble 68 membres titulaires désignés et est composée des 8 collèges suivants :

Collège 1 : Les représentants des collectivités territoriales ;
Collège 2 : Les représentants des usagers de services de santé ou médico-sociaux ;
Collège 3 : Les représentants des conseils territoriaux de santé ;
Collège 4 : Les représentants des partenaires sociaux ;
Collège 5 : Les représentants des acteurs de la cohésion et de la protection sociale ;
Collège 6 : Les représentants des acteurs de la prévention et de l’éducation pour la santé ;
Collège 7 : Les représentants des offreurs de services de santé et du secteur médico-social ;
Collège 8 : Les personnels qualifiés.

Face à l’urgence absolue résultant de la pandémie de COVID-19, la CRSA de la Guyane a choisi de soutenir, la population guyanaise dans cette situation très difficile.

Elle veut être solidaire des soignants, de toutes les personnes mobilisées y compris les élus et les bénévoles, pour faire face à l’épidémie et permettre d’assurer les fonctions essentielles de notre pays.

La CRSA reste attachée au respect des droits des usagers du système santé en Guyane.
Le confinement est un mode de gestion de la crise décidé par les autorités. Ce fut le temps des décisions, des « décideurs ». L’objectif a été d’empêcher la circulation du virus, « aplatir la courbe », préserver le système de santé. La démocratie sanitaire n’y a pas été associée.

Le déconfinement signifie que l’on permet à nouveau une circulation du virus. Les uns et les autres vont s’infecter mutuellement et le transmettre, avec des conséquences difficilement prévisibles. Il s’agit donc d’une stratégie diamétralement opposée à la première qui était le confinement. Il faudra par conséquent une autre pédagogie selon deux axes.

Pédagogie sur le changement de stratégie avec reconnaissance des raisons réelles et notamment d’objectif économiques du changement de stratégie. Mais aussi pédagogie sur l’acceptation de la morbidité ou de la mortalité liée à l’infection virale.

On distinguera alors deux types de population face au virus. La Première qui a l’obligation d’être présente sur le lieu de travail ou sur le lieu de sociabilité (restaurants, lieu de loisirs et de sport), la seconde qui a la liberté de se déplacer et de prendre le risque de s’exposer à une infection virale. La première subit le risque, la seconde prend le risque.

Le déconfinement marquera le retour vers la vie collective et citoyenne, ce sera à nouveau le temps du citoyen, celui de la démocratie, et en l’espèce, la démocratie sanitaire.

D’ici au 11 mai, énormément de changements peuvent avoir lieu, d’autant que le conseil scientifique COVID, dans un avis du 8 avril 2020, estime que l’épidémie va s’aggraver dans les territoires ultramarins avec un décalage de 3 à 4 semaines. Il est donc difficile d’évaluer l’évolution de l’épidémie en Guyane (rappelons que plusieurs clusters sont identifiés sur le territoire).

Cette situation soulève beaucoup de questions, en tous cas beaucoup plus qu’elle n’en règle.

Aujourd’hui, même si la vague épidémique n’est pas maîtrisée, la perspective du déconfinement est abordée par les pouvoirs publics. A l’évidence, cette nouvelle étape s’inscrit dans une logique différente, notamment en termes de durée et de préparation. Elle s’inscrit dans une logique de vie ordinaire tout en sachant qu’il n’y aura pas de vaccin avant plusieurs mois.

C’est pourquoi la CRSA de la Guyane a décidé de s’autosaisir de cette question et de formuler le présent avis qui a été adopté par la commission permanente de chacune des trois CRSA, conformément aux dispositions des articles L.1432-4 et D.1432-33 du Code de la santé publique.

Premiers enseignements des phases pré-confinement et confinement
Le soutien de la CRSA à l’action de tous les acteurs au cours des dernières semaines pour faire face à la vague épidémique n’exclut pas de tirer des enseignements de l’action conduite au cours de cette période ou précédemment.

Certes, il est trop tôt pour faire le bilan de cette pandémie en Guyane, mais il est nécessaire de tirer les enseignements de ces dernières semaines pour mieux envisager la suite des évènements.

Constats positifs : Dans cette optique La Conférence régionale de santé et de l’autonomie tient, toutefois à dresser 3 constats positifs :

1) La mobilisation des services de l’Etat et des collectivités locales et des associations de terrain pour répondre aux besoins de la population sur tout le territoire quelles qu’elles soient et l’adaptabilité du système de santé, notamment pour augmenter de manière significative la capacité d’accueil en réanimation et reconfigurer l’activité des établissements de santé mais aussi l’offre libérale en aménageant, dans l’urgence, des nouvelles pratiques, par exemple les téléconsultations, et le télé-suivi des patients atteints de COVID 19.

2) La capacité à adopter des procédures, aujourd’hui dérogatoires, beaucoup plus simples et plus efficaces en termes d’organisation, y compris en matière de prise en charge par l’assurance maladie sur tout le territoire, en relation avec les CCAS, incluant les populations les plus précaires.

3) L’engagement exceptionnel des soignants, des hospitaliers comme des libéraux, des acteurs du sanitaire comme ceux du médicosocial, du social, des personnels d’accompagnement, notamment à domicile, des bénévoles associatifs, mais aussi
des tous les personnels d’appui dans toutes les filières (agricoles, alimentaires, en milieu éducatif et dans l’accueil des enfants, dans les forces de sécurité, dans les services de collecte des ordures ...etc.)

Constats négatifs : Ces trois constats positifs coexistent, malheureusement, avec 5 constats négatifs

1) La pénurie de masques, de tests et autres équipements de protection individuelle (surblouses, gants et tests immédiats) qui a mis en danger les soignants mais aussi plus largement les personnes exposées par leur profession à des contacts répétés avec la population.

2) La confusion générée par cette absence d’équipements de protection individuelle, notamment pour les professionnels mais aussi pour les usagers, l’existence d’une communication nationale vis-à-vis de la population parfois à contretemps et avec des injonctions paradoxales (par exemple rester chez soi et aller voter, messages servant plus à « masquer » la pénurie que reposant sur une logique épidémiologique de contrôle de l’épidémie).

Mais aussi l’absence de lisibilité des dispositifs mis en place par les acteurs pour les bénéficiaires et les aidants, a généré une grande confusion et instauré de la méfiance vis-à-vis de la parole publique.

3) L’absence de communication officielle sur la déclinaison régionale des dispositifs mis en place à destination de la population générale, mais aussi des publics bénéficiaires des services médico-sociaux et sociaux et/ou de leurs aidants,
notamment ceux qui sont éloignés des institutions de prise en charge.

4) La difficulté à imposer des mesures de mise en quatorzaine, de confinement ou encore de distanciation sociale compatibles avec les réalités du terrain, tant pour les professionnels (soignants par exemple) venant d’autres régions que pour les populations qui vivent souvent en surnombre, dans des habitats précaires ou communautaires, « les sans domicile fixe », qui vivent dans la rue ou les « sans abri », de même que les occupants d’habitat précaire et d’espaces inadaptés ou insalubres, dépourvus de toutes commodités et où les conditions hygiéniques son abominables, il n’y a pas eu anticipation de mesures dédiées ou spécifiques.

La CRSA est interpellée par le paradoxe, pour les soignants, de reprendre le travail sans mise en quatorzaine réelle. De nombreuses personnes ont été exemptées de cette mesure sans que la situation locale ne semblait le justifier.
5) L’absence de lisibilité sur la situation des personnes malades, fragiles ou en situation de handicap à domicile dans l’ensemble des communes.

Mais au delà du COVID-19, le renoncement aux soins
A ces constats positifs et négatifs, s’ajoute une interrogation, et même une inquiétude. Elle concerne les patients atteints de maladies chroniques et plus généralement les patients souffrant d’autres affections que le COVID-19, ainsi que les femmes enceintes et les jeunes enfants, notamment pour le suivi vaccinal.

Si à la demande des pouvoirs publics, les actes non urgents ont été déprogrammés notamment pour permettre l’extension du nombre de lits de réanimation et la reconfiguration des établissements pour l’accueil des patients COVID-19, il semble que de nombreux patients aient renoncé « d’eux-mêmes » à des soins. Certains ont eu peur d’être contaminés en fréquentant des lieux de soins. D’autres ont pensé, face aux messages des pouvoirs publics, que le système de soins était prioritairement réservé aux patients COVID-19.

La diminution des moyens de transport, la garde des enfants au domicile et les craintes des contrôles par les forces de l’ordre sont aussi autant de facteurs ayant freiné le recours aux soins au cours de la période de confinement.

L’épidémie de dengue :
Depuis peu la Guyane est entrée en période pré épidémique voire épidémique de la dengue.

Les Guyanais connaissent ce type d’épidémie, mais la similitude des symptômes et la gravité potentielle de la dengue est une source d’inquiétude supplémentaire.

Ce renoncement aux soins constaté soulève une inquiétude que les membres de la CRSA partagent avec des nombreux soignants et les associations de patients.

La Conférence Régionale de la Santé et l’Autonomie n’est pas une instance scientifique et ne prétend pas l’être. Elle n’a donc pas vocation à déterminer les bases scientifiques du déconfinement mais elle peut affirmer que le succès, à terme, ne reposera pas uniquement sur le respect d’une logique scientifique.

De notre point de vue, la réussite de la sortie du confinement reposera sur son appropriation et sur sa mise en œuvre comme par tous les acteurs du système de soins et, plus largement, la population, comme sur la compréhension de cette logique scientifique.

Elle reposera également sur une démarche globale qui prend en compte les impacts éventuels provoqués par cette crise sur les populations les plus vulnérables. En effet la situation actuelle a exacerbé les inégalités sociales, économiques et territoriales et les inscrivent dans la durée.

La manière de communiquer sera essentielle

Se préparer ensemble car tous les acteurs sont concernés
La CRSA estime que l’heure est d’abord, et impérativement, à la préparation du déconfinement. La clé, c’est de « se préparer ensemble », par secteur, en prenant le temps nécessaire. C’est un impératif pour réussir le déconfinement car nous sommes convaincus que sa mise en œuvre, avec des réajustements qui seront inévitables, devra se poursuivre au-delà du 11 mai, compte-tenu de l’ampleur de la tâche.

Cette préparation ne doit en aucun cas être escamotée ou réduite. Elle doit faire l’objet d’une démarche explicite qui ne mobilise pas seulement les instances scientifiques et administratives nationales. Elle doit impliquer la population et les acteurs dans la région et au plus près des territoires en s’appuyant sur les instances de démocratie en santé pour que les mesures à prendre soient à la fois acceptables et faisables.

La population ne doit plus subir mais reprendre collectivement le contrôle de la situation et de la maîtrise de la vie sociale et citoyenne.

Le Premier ministre l’a martelé : « Le retour à la normale n'aura pas lieu "avant longtemps" car pour l'instant n'existent ni médicament ni vaccin. »

Propositions de la CRSA pour un déconfinement efficace et graduel
Avant tout déconfinement, la CRSA estime, sous réserve de compléments d’information, que cette phase préparatoire doit comprendre à minima les dispositions suivantes :

1) Tester tous les personnels soignants et les personnes en contact professionnellement avec la population pour déterminer s’ils ont été infectés antérieurement, pour constituer un point zéro.

2) Disposer d’emblée des quantités de tests diagnostiques permettant de tester dès l’apparition de symptômes toutes les personnes mentionnées au 1°) dont le statut sérologique n’aurait pas traduit une contamination antérieure.
Mais aussi de tester massivement la population afin d’identifier le maximum de porteurs du virus (symptomatique et asymptomatique) et de les isoler conformément aux recommandations de l’OMS et de dépister systématiquement toute personne entrant sur le territoire à son arrivée et a l’issue de la période de quatorzaine ou dès l’apparition de symptômes.

3) Disposer d’une quantité de masques chirurgicaux, FFP2 et d’EPI (équipements de protection individuelle – surblouses, gants et tests immédiats) suffisante pour toutes les personnes mentionnées au 1).
Proposer une solution adéquate en termes de protection individuelle pour toute la population en incitant au port de masques alternatifs homologués qui réduiraient le risque de propagation des porteurs symptomatiques et asymptomatiques.

4) Évaluer dans chaque territoire de démocratie sanitaire, sur la base d’échantillons représentatifs, le degré d’immunité de la population et comprendre la circulation du virus. Maintenir les enquêtes contacts.

5) Maintenir la quatorzaine pour toute personne entrant sur le territoire sans exemption possible. Disposer de possibilités d’accueil pour permettre un confinement des personnes positives afin de briser les chaînes de contamination apparaissant lors du déconfinement.
Mais aussi prévoir dans les lieux collectifs et, notamment dans les établissements scolaires, des espaces d’isolement individuel adapté pour toute personne pouvant manifester des signes de la maladie et cela dans l’attente d’une intervention spécifique.

6) Au fur et à mesure de la baisse de pression sur le système de soins, prévoir d’offrir des possibilités de récupération, de repos pour les personnels, et mettre à leur disposition et à celle de la population des dispositifs d’accompagnement
médico-psychologique.

7) En associant la CRSA, et sans omettre les représentants des usagers, préparer la reconfiguration du système de soins, la reprogrammation des interventions et des consultations annulées pour éviter l’engorgement et la désorganisation en tenant compte de la tension sur les médicaments et les produits de santé mais aussi de la nécessaire récupération des équipes. Il faudra prendre en compte, tout particulièrement, les renoncements aux soins, conséquence indirecte de l’épidémie, des malades chroniques et des patients ayant d’autres problèmes de santé que le COVID-19.

8) Rétablir la confiance des professionnels et de la population envers les discours politiques et administratifs, en tenant un discours clair, adapté à toute la population guyanaise, sans masquer ni les manques, ni les pénuries, ni les incertitudes pour mobiliser de façon éclairée les différents acteurs et la population.

9) Adapter, voire suspendre, toutes les procédures administratives, non essentielles, pendant la durée nécessaire afin de permettre aux services, notamment de l’ARS, de se consacrer à la remise en route du système de santé, en concertation avec tous les acteurs concernés, CRSA et usagers du système de santé en particulier.

10) Le confinement se traduit par des règles nationales s’imposant à tous, sans nuances. Par nature, le déconfinement va desserrer progressivement ces règles, ouvrant la voie à des logiques interprétatives. En conséquence, il sera nécessaire de donner à tous les acteurs du territoire et aux citoyens les moyens réglementaires et scientifiques de ces adaptations (en fonctions des réalités locales, y compris des diversités culturelles présentes en Guyane).

11) Réduire résolument la segmentation des financements, pour favoriser la «désegmentation » administrative et la cohérence globale de la réponse aux besoins de santé, tout en simplifiant les procédures de financement des établissements et services.

12) En l’état actuel, il est impossible pour la CRSA de valider la date annoncée du 11 mai pour entamer le déconfinement. Cependant, les autorités devront veiller à préparer psychologiquement la population à l’étape du déconfinement par un discours clair, non paradoxal, sans dissimuler les réalités de la situation. Il faut notamment, la préparer à l’incertitude, à l’anticipation d’une possible deuxième vague et lui donner les moyens pour cela.

Dans l’attente d’un vaccin ou d’un traitement efficace, il faudra réapprendre tous les gestes du quotidien, avec la poursuite de gestes barrières, dans un contexte où le virus continuera à circuler. Il faudra trouver les meilleures modalités pour rendre le déconfinement supportable, par exemple en matière de conditions d’accès aux magasins d’alimentation et de première nécessité.

13) La Guyane est une région très dépendante d’acteurs extérieurs au territoire et des mouvements vers l’intérieur de la Guyane. Elle est aussi sujette à une forte immigration non contrôlée.

Nous appelons les Pouvoirs publics à déterminer l’impact potentiel de ces migrations sur la propagation de l’épidémie et préparer très probablement la population à des restrictions d’activités et même des déplacements durant cette période, pour favoriser le maintien de la distanciation sociale, afin d’éviter une évolution rapide du nombre de cas en apportant une attention toute particulière aux zones frontalières.

14) Une attention toute particulière devra être accordée aux populations les plus précaires. Pour cela, donner aux associations de proximité les moyens d’assurer la meilleure médiation possible avec ces personnes très éloignées de l’emploi, du logement et de la santé ou culturellement, peu disposées à adopter les mesures et gestes de prévention indispensables. Le renforcement des Contrats Locaux de Santé est aussi nécessaire.
En ces temps troublés et d’urgence sanitaire, alimentaire, économique, la plus grande attention doit être apportée à ces personnes en détresse quant à la satisfaction de leurs besoins humains vitaux, de se protéger, d’être loties, de
s’alimenter, de se soigner.
Ces étapes doivent être réalisées méthodologiquement par les différentes équipes spécialisées en la matière, dans le cadre d’une programmation progressive du déconfinement et en conformité avec les instructions et recommandations institutionnelles, ce, pour un retour sécurisé à la vie normale.
Les projets de santé communautaire devront être favorisés grâce à l’attribution de moyens flexibles pour une vraie prise en main par les habitants.

15) Maintenir les efforts réalisés lors de la crise contre le mal logement, pour l’accès à l’eau potable pour tous, l’accès aux soins, etc. pour une société plus juste.

16) Etablir en lien avec les associations de terrain, les collectivités et les structures adéquates le diagnostic des conséquences sociales et sanitaire de l’épidémie afin de proposer des solutions adaptées.
Il faudrait que tout acteur (entreprise ou autre) où qu’il soit (commune ou village) sache vers qui se tourner pour avoir un avis, un conseil sur l’organisation qu’il aurait à mettre en place. Associer les représentants d’usagers, représentants des personnels aux initiatives.
Mobiliser les médiateurs sociaux et culturels, utiliser les organismes comme relais de l’information (CGSS, CAF, La Poste, établissements scolaires, PMI, professionnels de santé) auprès de toute la population y compris les plus précaires ou les plus éloignées du système de santé et des dispositifs sociaux.
Pour les villages et les écarts, le rôle des médiateurs en santé (maîtrisant la question du déconfinement, en lien avec la population et l’ARS qui assurera la coordination) sera prépondérant.

17) Les principes du déconfinement doivent être énoncés, matérialisés, expliqués avec une communication adaptée et régulière, utilisant tous les canaux possibles (TV, RADIO, réseaux sociaux)

18) S’appuyer sur le comité éthique COVID 19 qui devrait être pérennisé sous la forme d’un espace régional d’éthique (ERE)

Le déconfinement est un enjeu démocratique et pas uniquement scientifique

Avec ce premier avis sur le déconfinement, la CRSA de Guyane veut témoigner de son engagement citoyen et de sa conviction que les conditions de mise en œuvre de la sortie du confinement doivent être débattues démocratiquement. Les difficultés de mise en œuvre du déconfinement s’avèrent en effet exceptionnelles. Elles soulèvent des questions qui intègrent la dimension scientifique mais la débordent largement. Sortir du confinement exige de trouver des équilibres entre de multiples contraintes et de multiples exigences, par exemple entre liberté individuelle et protection collective, entre impératif de santé et nécessité économique.

Pour être acceptables et acceptés par la population, ces équilibres doivent se construire nationalement, mais surtout régionalement et au plus près des territoires, dans le cadre de débats démocratiques, et c’est la mission des CRSA, d’y contribuer.

Aussi, la CRSA demande la mise en place d’une coordination étroite entre l’Agence régionale de santé (ARS) et la Conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA) en intégrant les représentants des usagers du système de santé.

As in each of the French regions, the Regional Conference on Health and Autonomy (CRSA), a representative and participative body for health democracy, is represented in French Guiana. It brings together 68 designated full members and is made up of the following 8 colleges:

College 1: Representatives of local authorities;
College 2: Representatives of users of health or medico-social services;
College 3: Representatives of territorial health councils;
College 4: Representatives of the social partners;
College 5: Representatives of actors in cohesion and social protection;
College 6: Representatives of stakeholders in prevention and health education;
College 7: Representatives of health service providers and the medico-social sector;
College 8: Qualified personnel.

Faced with the absolute emergency resulting from the COVID-19 pandemic, the CRSA of French Guiana has chosen to support the Guyanese population in this very difficult situation.

It wants to show solidarity with carers, all those mobilized, including elected officials and volunteers, to deal with the epidemic and help ensure the essential functions of our country.

CRSA remains committed to respecting the rights of users of the health system in French Guiana.
Containment is a mode of crisis management decided by the authorities. It was the time of decisions, of "decision-makers". The aim has been to prevent the circulation of the virus, "flatten the curve", preserve the health system. Health democracy was not associated with it.

Deconfinement means that the virus is allowed to circulate again. Both will infect each other and transmit it, with consequences that are difficult to predict. It is therefore a strategy diametrically opposed to the first, which was containment. Another pedagogy will therefore be necessary along two axes.

Pedagogy on the change of strategy with recognition of the real reasons and in particular of the economic objective of the change of strategy. But also pedagogy on the acceptance of morbidity or mortality linked to viral infection.

We will then distinguish two types of population facing the virus. The first who has the obligation to be present at the place of work or the place of sociability (restaurants, place of leisure and sport), the second who has the freedom to move and take the risk of expose to viral infection. The first takes the risk, the second takes the risk.

The deconfinement will mark the return to collective and civic life, it will once again be the time of the citizen, that of democracy, and in this case, health democracy.

By May 11, a lot of changes can take place, especially as the COVID scientific council, in an opinion of April 8, 2020, estimates that the epidemic will worsen in overseas territories with a lag of 3 to 4 weeks. It is therefore difficult to assess the evolution of the epidemic in French Guiana (remember that several clusters are identified in the territory).

This situation raises a lot of questions, at least a lot more than it solves.

Today, even if the epidemic wave is not controlled, the prospect of deconfinement is approached by the public authorities. Obviously, this new step is part of a different logic, especially in terms of duration and preparation. It is part of a logic of ordinary life knowing that there will be no vaccine for several months.

This is why the CRSA of French Guiana has decided to seize this issue and formulate this opinion which was adopted by the standing committee of each of the three CRSA, in accordance with the provisions of articles L.1432-4 and D.1432-33 of the Public Health Code.

First lessons from the pre-containment and containment phases
CRSA’s support for the action of all actors in recent weeks to deal with the epidemic wave does not exclude learning from the action taken during this period or previously.

Admittedly, it is too early to take stock of this pandemic in French Guiana, but it is necessary to draw the lessons of these last weeks to better envisage the continuation of the events.

Positive observations: In this perspective, the Regional Conference on Health and Autonomy wishes, however, to draw up 3 positive observations:

1) The mobilization of state and local government services and associations in the field to meet the needs of the population throughout the territory, whatever they may be, and the adaptability of the health system, in particular to significantly increase the capacity for resuscitation and reconfiguring the activity of health establishments but also the liberal supply by developing, as a matter of urgency, new practices, for example teleconsultations, and remote monitoring of patients with COVID 19 .

2) The ability to adopt procedures, today derogatory, much simpler and more effective in terms of organization, including in matters of coverage by health insurance throughout the territory, in relation to the CCAS, including the most precarious populations.

3) The exceptional commitment of caregivers, hospitalists and liberals, health workers such as medico-social and social workers, support staff, particularly at home, voluntary associations, but also
all support staff in all sectors (agricultural, food, education and childcare, security forces, garbage collection services ... etc.)

Negative findings: These three positive findings coexist, unfortunately, with 5 negative findings

1) The shortage of masks, tests and other personal protective equipment (gowns, gloves and immediate tests) which endangered the caregivers but also more broadly the people exposed by their profession to repeated contacts with the population.

2) The confusion generated by this lack of personal protective equipment, especially for professionals but also for users, the existence of a national communication vis-à-vis the population sometimes at times and with paradoxical injunctions ( for example staying at home and going to vote, messages which serve more to "mask" the shortage than based on an epidemiological logic of controlling the epidemic).

But also the lack of legibility of the devices put in place by the actors for the beneficiaries and carers, generated great confusion and created distrust vis-à-vis public.

3) The absence of official communication on the regional declination of the systems put in place for the general population, but also of the public beneficiaries of the medico-social and social services and / or their helpers, in particular those which are distant from the institutions of care.

4) The difficulty in imposing fortnightly, confinement or even social distancing measures compatible with the realities on the ground, both for professionals (caregivers for example) coming from other regions and for populations who often live in excess , in precarious or community housing, "the homeless", who live on the street or the "homeless", as well as the occupants of precarious housing and unsuitable or unsanitary spaces, deprived of all amenities and where hygienic conditions were abominable, there was no anticipation of dedicated or specific measures.

The CRSA is challenged by the paradox, for caregivers, to return to work without real fortnight. Many people were exempted from this measure without the local situation seeming to justify it.

5) The lack of clarity on the situation of sick, fragile or disabled people at home in all of the municipalities.

But beyond COVID-19, the renouncement of care
In addition to these positive and negative observations, there is a question, and even a concern. It concerns patients with chronic diseases and more generally patients suffering from conditions other than COVID-19, as well as pregnant women and young children, in particular for vaccine monitoring.

If at the request of the public authorities, non-urgent acts have been deprogrammed in particular to allow the extension of the number of resuscitation beds and the reconfiguration of establishments for the reception of COVID-19 patients, it seems that many patients have given up "From themselves" to care. Some were afraid of being contaminated by going to places of care. Others thought, in response to messages from public authorities, that the healthcare system was primarily reserved for COVID-19 patients.

Reduced means of transportation, child care at home and fears of police controls are also factors that hindered the use of care during the confinement period.

The dengue epidemic:
French Guiana has recently entered the pre-epidemic or even epidemic period of dengue.

Guianese are familiar with this type of epidemic, but the similarity of symptoms and the potential severity of dengue is a source of additional concern.

This noted renouncement of care raises a concern that CRSA members share with numerous caregivers and patient associations.

The Regional Conference on Health and Autonomy is not and does not pretend to be a scientific body. It is therefore not intended to determine the scientific bases of deconfinement but it can affirm that success, in the long term, will not rest solely on the respect of a scientific logic.

From our point of view, the success of breaking out of confinement will rest on its appropriation and its implementation as by all the actors of the healthcare system and, more broadly, the population, as on the understanding of this scientific logic.

It will also be based on a global approach which takes into account the possible impacts caused by this crisis on the most vulnerable populations. Indeed, the current situation has exacerbated social, economic and territorial inequalities and inscribed them over time.

How to communicate will be essential

Prepare together because all stakeholders are concerned
CRSA believes that the time is first, and imperatively, to prepare for deconfinement. The key is to "prepare together", by sector, taking the necessary time. It is imperative to succeed in deconfinement because we are convinced that its implementation, with readjustments that will be inevitable, will have to continue beyond May 11, given the magnitude of the task.

This preparation must in no case be retracted or reduced. It must be the subject of an explicit approach which does not only mobilize national scientific and administrative authorities. It must involve the population and the actors in the region and as close as possible to the territories, by relying on instances of healthy democracy so that the measures to be taken are both acceptable and feasible.

The population must no longer suffer but collectively regain control of the situation and control of social and civic life.

The Prime Minister hammered it: "The return to normal will not take place" before long "because for the moment there is no drug or vaccine. "

CRSA proposals for an effective and gradual deconfinement
Before any deconfinement, the CRSA considers, subject to additional information, that this preparatory phase must include at least the following provisions:

1) Test all caregivers and people in professional contact with the population to determine if they have been previously infected, to constitute a zero point.

2) Immediately have quantities of diagnostic tests to test all the people mentioned in 1) as soon as symptoms appear, whose serological status would not have reflected previous contamination.
But also to massively test the population in order to identify the maximum number of carriers of the virus (symptomatic and asymptomatic) and to isolate them in accordance with WHO recommendations and to systematically screen anyone entering the territory upon arrival and at after the fortnight or when symptoms appear.

3) Have a sufficient quantity of surgical masks, FFP2 and PPE (personal protective equipment - gowns, gloves and immediate tests) sufficient for all the people mentioned in 1).
Propose an adequate solution in terms of individual protection for the whole population by encouraging the wearing of approved alternative masks which would reduce the risk of spread of symptomatic and asymptomatic carriers.

4) Evaluate in each territory of health democracy, on the basis of representative samples, the degree of immunity of the population and understand the circulation of the virus. Maintain contact surveys.

5) Maintain the fortnight for anyone entering the territory without possible exemption. Have reception facilities to allow positive people to be confined in order to break the chains of contamination that appear during deconfinement.
But also provide in collective places and, in particular in schools, individual isolation spaces suitable for anyone who may show signs of the disease and this pending a specific intervention.

6) As the pressure on the healthcare system decreases, plan to offer recovery and rest possibilities for staff, and make medical devices available to them and to the population. -psychological.

7) By associating the CRSA, and without omitting the users' representatives, prepare the reconfiguration of the care system, the rescheduling of canceled interventions and consultations to avoid congestion and disorganization taking into account the tension on drugs and health products but also the necessary recovery of teams. Particular consideration will have to be given to foregone care, an indirect consequence of the epidemic, of the chronically ill and of patients with health conditions other than COVID-19.

8) Restore the confidence of professionals and the population towards political and administrative discourse, by keeping a clear discourse, adapted to the whole Guyanese population, without masking neither the shortages, nor the shortages, nor the uncertainties to mobilize in an enlightened way the different actors and the population.

9) Adapt, even suspend, all administrative procedures, which are not essential, for the duration necessary in order to allow the services, in particular the ARS, to devote themselves to restarting the health system, in consultation with all the actors concerned, CRSA and health system users in particular.

10) Confinement results in national rules which are binding on everyone, without nuances. By its nature, deconfinement will gradually loosen these rules, opening the way to interpretive logic. Consequently, it will be necessary to give all the actors of the territory and the citizens the regulatory and scientific means of these adaptations (according to local realities, including the cultural diversities present in French Guyana).

11) Decisively reduce the segmentation of funding, to promote administrative “de-segmentation” and the overall consistency of the response to health needs, while simplifying the procedures for funding establishments and services.

12) As it stands, it is impossible for CRSA to validate the announced date of May 11 to begin deconfinement. However, the authorities will have to take care to prepare the population psychologically for the deconfinement stage by a clear, non-paradoxical speech, without concealing the realities of the situation. In particular, it must be prepared for uncertainty, in anticipation of a possible second wave and given the means to do so.

Pending a vaccine or an effective treatment, it will be necessary to relearn all the gestures of everyday life, with the pursuit of barrier gestures, in a context where the virus will continue to circulate. The best ways will have to be found to make deconfinement bearable, for example in terms of conditions of access to food stores and essentials.

13) French Guiana is a region very dependent on actors outside the territory and movements towards the interior of French Guiana. It is also subject to strong uncontrolled immigration.

We call on the public authorities to determine the potential impact of these migrations on the propagation of the epidemic and very likely to prepare the population for restrictions of activities and even displacements during this period, to favor the maintenance of social distancing, in order to avoid a rapid development in the number of cases, paying particular attention to border areas.

14) Particular attention should be paid to the most vulnerable populations. To do this, give local associations the means to ensure the best possible mediation with these people who are very far from employment, housing and health or culturally, unwilling to adopt the necessary preventive measures and actions. The strengthening of Local Health Contracts is also necessary.
In these troubled times and emergency health, food, economic, the greatest attention must be brought to these people in distress as for the satisfaction of their vital human needs, to protect themselves, to be divided, to eat, to heal.
These steps must be carried out methodologically by the various teams specializing in this area, as part of a progressive deconfinement programming and in accordance with the instructions and institutional recommendations, for a safe return to normal life.
Community health projects will have to be favored thanks to the allocation of flexible means for a real taking in hand by the inhabitants.

15) Maintain the efforts made during the crisis against poor housing, for access to drinking water for all, access to healthcare, etc. for a fairer society.

16) Establish, in conjunction with associations in the field, communities and appropriate structures, the diagnosis of the social and health consequences of the epidemic in order to propose suitable solutions.
Any actor (company or other) wherever he is (municipality or village) should know who to turn to for an opinion, advice on the organization he would have to set up. Involve user representatives, staff representatives in initiatives.
Mobilize social and cultural mediators, use organizations as information relays (CGSS, CAF, La Poste, schools, PMI, health professionals) with the entire population including the most precarious or the most distant from the health and social systems.
For villages and outlying areas, the role of health mediators (mastering the issue of deconfinement, in connection with the population and the ARS which will ensure coordination) will be predominant.

17) The principles of deconfinement must be stated, materialized, explained with appropriate and regular communication, using all possible channels (TV, RADIO, social networks)

18) Rely on the COVID 19 ethics committee which should be perpetuated in the form of a regional area of ethics (ERE)

Deconfinement is a democratic issue and not only scientific

With this first opinion on deconfinement, the CRSA of French Guiana wants to demonstrate its civic engagement and its conviction that the conditions for implementing the end of confinement must be debated democratically. The difficulties in implementing deconfinement are indeed exceptional. They raise questions which integrate the scientific dimension but go far beyond it. Breaking out of confinement requires finding balances between multiple constraints and multiple requirements, for example between individual freedom and collective protection, between health imperative and economic necessity.

To be acceptable and accepted by the population, these balances must be built nationally, but especially regionally and as close as possible to the territories, within the framework of democratic debates, and it is the mission of the CRSAs, to contribute to it.

Also, the CRSA requests the establishment of close coordination between the Regional Health Agency (ARS) and the Regional Conference on Health and Autonomy (CRSA) by including representatives of users of the health system.