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Infos citoyennes

21/10/22
Avec les infirmières Asalée, de nouvelles prises en charge pour les patients chroniques

En Guyane, Horri Soraya est la première infirmière salariée de l’association qui instaure une coopération pluriprofessionnelle entre médecins généralistes et infirmiers, au profit des patients atteints de pathologies chroniques. Depuis quelques semaines, elle travaille avec cinq médecins de ville, à Saint-Laurent du Maroni. Si l’éducation thérapeutique du patient est au cœur de son activité, l’infirmière Asalée peut également prescrire et réaliser des examens.


Quand Soraya Horri reçoit un nouveau patient, elle commence généralement par lui demander de lui expliquer sa maladie. L’infirmière est sûre de son effet : « Ils me répondent que c’est moi qui sait. Ils n’ont pas l’habitude de cette pratique. » Depuis début août, Soraya Horri est infirmière de l’association Asalée à Saint-Laurent du Maroni. Elle est la première en Guyane de ce dispositif qui instaure une coopération entre des médecins de ville et l’infirmière.

A Saint-Laurent du Maroni, elle partage ses semaines entre les cinq cabinets des Dr Magali Moubitang (MSP Léopold), Karl Mapekani, Christelle Delage, Mass Dioukhane et Caroline Misslin (CPS de la Croix-Rouge). Elle y rencontre les patients que les médecins ont orientés vers elle pour des consultations pouvant durer trois quarts d’heure, voire une heure. Seule contrainte pour le médecin : lui fournir un bureau et l’accès au logiciel patients.

« La médecine libérale est moins habituée à l’éducation thérapeutique du patient »

Si le dispositif Asalée lui permet de suivre différents types de patients (dépistage et suivi du diabète de type 2, suivi des patients à risques cardiovasculaires, dépistage de la BPCO et suivi du patient tabagique, repérage des troubles cognitifs, et dépistage et prise en charge de l’obésité de l’enfant), Soraya Horri se concentre sur les patients diabétiques. Parce que ce sont ceux qu’elle connaît le mieux et parce que le besoin, comme partout en Guyane, est immense. Pendant huit ans, elle a travaillé au centre hospitalier de l’Ouest guyanais (Chog), où elle faisait de l’éducation thérapeutique des patients (ETP) diabétiques. Elle a également suivi le DU de diabétologie. « C’est quelque chose qui m’intéresse. Je baigne dedans », reconnaît-elle. Le Dr Caroline Misslin, qui travaillait avec elle au Chog avant de rejoindre la Croix-Rouge française en début d’année, abonde : « C’était sans doute l’infirmière la plus à même de lancer le dispositif dans l’ouest. »

La réflexion autour du dispositif Asalée a émergé l’an dernier, chez le Dr Misslin et Soraya Horri. « Il y a un an, nous avons rencontré le Dr Magali Moubitang, qui lançait sa MSP (maison de santé pluriprofessionnelle). Les deux médecins sont intéressées par ce mode de prise en charge, en parlent à d’autres infirmiers de l’ouest, puis à leurs confrères afin d’assurer un temps-plein à l’infirmière. « J’étais convaincue par ce dispositif médical et paramédical qu’on pratiquait déjà à l’hôpital. La médecine libérale est moins habituée à ce genre de prise en charge et à l’éducation thérapeutique du patient. On a réussi à les convaincre », se réjouit le Dr Misslin.

Electrocardiogramme, prescriptions, suivi des dépistages…

Chaque médecin identifie, parmi ses patients répondant aux critères du dispositif Asalée, ceux qu’il souhaite orienter vers l’infirmière et fixe les rendez-vous. Soraya Horri peut ensuite réaliser de nombreux actes : de l’éducation thérapeutique (expliquer la pathologie, les injections, l’auto-surveillance…), faire le point sur l’alimentation, orienter le patient vers de l’activité physique adaptée, réaliser un bilan annuel de complications, vérifier chez les patients concernés que le dépistage du cancer du sein, du cancer colorectal ou du cancer du col de l’utérus a été réalisé, prescrire et réaliser un électrocardiogramme, surveiller ses données, prescrire un examen biologique, un fond d’œil ou un examen du pied… Ces actes dérogatoires sont possibles dès lors qu’elle a suivi les formations nécessaires et que l’ARS valide sa demande. Elle met également à jour le dossier du patient et échange régulièrement avec le médecin. Toutes les semaines ou presque, elle peut échanger avec d’autres infirmiers Asalée partout en France. « Comme je suis toute seule ici, c’est important, témoigne-t-elle. Je viens de contacter le groupe qui travaille sur la précarité, par exemple. »

« L’objectif est de prendre le temps nécessaire »

Elle se réjouit que les médecins aient « joué le jeu très rapidement, en m’envoyant des patients ». Elle en voit jusqu’à sept par jour, actuellement. « L’objectif, c’est de prendre le temps nécessaire. S’il faut une heure, je prends une heure. En quinze minutes, un médecin ne peut pas tout expliquer, surtout quand il y a la barrière de la langue. » Quand un patient a un diabète très déséquilibré, elle peut demander à le voir tous les quinze jours. Son planning se remplit vite. Dans certains cabinets, il est complet deux à trois semaines à l’avance.

Le Dr Misslin apprécie ce temps qui est donné à l’infirmière Asalée. « Elle peut répondre aux questions des patients. Quand une consultation médicale pour un renouvellement d’ordonnance ou pour un rendu de résultats dure quinze minutes, elle peut prendre trois quarts d’heure. Les patients ont beaucoup de questions sur leur maladie. Le dernier que j’ai orienté, un professeur des écoles diabétique depuis sept ans, me semblait bien intégré, avoir accès à l’information. Pourtant, il se posait encore beaucoup de questions. Le dispositif est avantageux pour le patient et pour le médecin traitant. »

Soraya Horri a également conservé des liens étroits avec ses anciens collègues hospitaliers. « Certains patients sont les mêmes. Des patients très déséquilibrés qui sont passés par l’hôpital et que je retrouve en ville. L’équipe de l’hôpital me prévient aussi de la sortie de certains patients pour que je vérifie qu’ils reviennent bien chez leur médecin traitant. Mon travail, c’est de m’assurer qu’un parcours de soins est bien respecté. Quant à moi, ça me permet de m’ouvrir sur d’autres pathologies. C’est le début et c’est bien ! »

Une infirmière Asalée débute à Soula

Après Soraya Horri à Saint-Laurent du Maroni, Delphine Bertille est la seconde infirmière Asalée de Guyane. Elle débute ces jours-ci son activité avec deux médecins de la ZAC de Soula, à Macouria : le Dr Stéphanie Dranebois et le Dr Marcelin Razafimahatratra. Delphine Bertille est embauchée à 40 %, puisqu’elle travaille deux demi-journées pour chacun des deux médecins qui ont suivi leur formation au dispositif, ces derniers jours.

Le dispositif Asalée fait partie des sujets de travail de la toute nouvelle communauté pluriprofessionnelle territoriale de santé (CPTS) Centre littoral, dont le Dr Dranebois est membre du conseil d’administration. « Nous terminons actuellement les formations, mais il lui sera possible de travailler avec d’autres médecins de Macouria, Cayenne, Rémire ou Matoury si elle souhaite passer à 60 ou 80 % », précise le Dr Dranebois.

Une adresse mail spécifique pour la Guyane

L’association Asalée (pour Actions de santé libérale en équipe) a été créée par des médecins généralistes et des infirmières déléguées à la santé publique en Poitou-Charente. Le dispositif instaure une coopération pluri-professionnelle entre médecins généralistes et infirmiers intégrée au cabinet des praticiens. Spécifiquement formés, les infirmiers interviennent, dans le cadre d’un protocole autorisé par l’ARS, auprès de patients atteints de maladies chroniques, en proposant un accompagnement individuel qui intervient en complément de la pratique médicale, au sein du cabinet d’un médecin généraliste.

Le protocole de coopération couvre les activités suivantes :

  • Le suivi du patient diabétique de type 2 : rédaction et signature de prescriptions types des examens, prescription et réalisation des ECG, prescription, réalisation et interprétation des examens des pieds ;
  • Le suivi du patient à risque cardiovasculaire incluant la prescription et la réalisation des ECG
  • Le suivi du patient tabagique à risque BPCO, incluant prescription, réalisation et interprétation de spirométrie
  • La consultation de repérage des troubles cognitifs et réalisation de tests mémoire chez les personnes âgées
  •  Le dépistage et la prise en charge de l’obésité de l’enfant.

Les professionnels de santé de Guyane intéressés peuvent contacter l’association sur une adresse électronique spécifiquement dédiée : contact973@asalee.fr. La responsable nationale de l’association est attendue en Guyane à la fin de l’année.


In Guyana, Horri Soraya is the first salaried nurse of the association which establishes a multi-professional cooperation between general practitioners and nurses, for the benefit of patients with chronic pathologies. For the past few weeks, she has been working with five city doctors , in Saint-Laurent du Maroni. While therapeutic patient education is at the heart of her activity, the Asalée nurse can also prescribe and perform examinations.


When Soraya Horri receives a new patient, she usually begins by asking him to explain his illness. The nurse is sure of her effect: “They tell me that it is I who know. They are not used to this practice. » Since the beginning of August, Soraya Horri has been a nurse with the Asalée association in Saint-Laurent du Maroni. It is the first in Guyana to use this system, which establishes cooperation between city doctors and the nurse.

In Saint-Laurent du Maroni, she shares her weeks between the five offices of Dr Magali Moubitang (MSP Léopold), Karl Mapekani, Christelle Delage, Mass Dioukhane and Caroline Misslin (CPS of the Red Cross). There she meets the patients that the doctors have referred to her for consultations that can last three quarters of an hour, or even an hour. The only constraint for the doctor: to provide him with an office and access to the patient software.

“Private medicine is less accustomed to therapeutic patient education”

If the Asalée device allows it to monitor different types of patients (screening and monitoring of type 2 diabetes, monitoring of patients at cardiovascular risk, screening of COPD and monitoring of smoking patients, identification of cognitive disorders, and screening and management of childhood obesity), Soraya Horri focuses on diabetic patients. Because they are the ones she knows best and because the need, like everywhere in Guyana, is immense. For eight years, she worked at the Western Guiana Hospital (Chog), where she did therapeutic education for diabetic patients (ETP). She also took a DU in diabetology. “It is something that interests me. I bathe in it,” she acknowledges. Dr Caroline Misslin, who worked with her at the Chog before joining the French Red Cross at the start of the year, agrees: "She was undoubtedly the nurse best able to launch the device in the West. »

The reflection around the Asalée device emerged last year, with Dr Misslin and Soraya Horri. “A year ago, we met Dr Magali Moubitang, who was launching her MSP (multi-professional health centre). The two doctors are interested in this mode of care, talk about it to other nurses in the west, then to their colleagues in order to ensure full-time work for the nurse. “ I was convinced by this medical and paramedical device that we were already practicing in the hospital. Liberal medicine is less accustomed to this kind of care and therapeutic patient education. We managed to convince them,” rejoices Dr. Misslin.

Electrocardiogram, prescriptions, follow-up of screenings...

Each doctor identifies, among his patients meeting the criteria of the Asalée system, those he wishes to refer to the nurse and sets the appointments. Soraya Horri can then perform many acts: therapeutic education (explaining the pathology, injections, self-monitoring, etc.), reviewing diet, directing the patient towards appropriate physical activity, carry out an annual report of complications, check in the patients concerned that screening for breast cancer, colorectal cancer or cancer of the cervix has been carried out, prescribe and carry out an electrocardiogram, monitor their data, prescribe a biological examination , an eye fundus or a foot examination… These derogatory acts are possible once she has completed the necessary training and the ARS validates her request. She also updates the patient's file and communicates regularly with the doctor. Almost every week, she can chat with other Asalée nurses all over France. "As I'm all alone here, it's important," she says. I have just contacted the group that works on precariousness, for example. »

“The goal is to take the time necessary”

She is happy that the doctors have "played the game very quickly, sending me patients". She sees up to seven a day now. “The objective is to take the necessary time. If it takes an hour, I take an hour. In fifteen minutes, a doctor cannot explain everything, especially when there is a language barrier. » When a patient has very unbalanced diabetes, she can ask to see him fortnightly. His schedule is filling up fast. In some offices, it is full two to three weeks in advance.

Dr. Misslin appreciates the time given to nurse Asalée. “She can answer patient questions. When a medical consultation for a prescription renewal or for the rendering of results lasts fifteen minutes, it can take three quarters of an hour. Patients have many questions about their disease. The last one I referred, a diabetic school teacher for seven years, seemed to me to be well integrated, to have access to information. However, there were still many questions. The device is beneficial for both the patient and the treating physician. 

Soraya Horri has also maintained close ties with her former hospital colleagues. “Some patients are the same. Very unbalanced patients who went through the hospital and whom I find in town. The hospital team also warns me of the discharge of certain patients so that I can check that they are returning to their attending physician. My job is to make sure that a course of care is well respected. As for me, it allows me to open up to other pathologies. It's the beginning and it's good! »

An Asalée nurse starts in Soula

After Soraya Horri in Saint-Laurent du Maroni, Delphine Bertille is the second Asalée nurse in French Guiana. She is now starting her activity with two doctors from the ZAC de Soula, in Macouria: Dr Stéphanie Dranebois and Dr Marcelin Razafimahatratra. Delphine Bertille is hired at 40%, since she works two half-days for each of the two doctors who have undergone their training in the device in recent days.

The Asalée system is one of the working subjects of the brand new multi-professional territorial health community (CPTS) Center littoral, of which Dr Dranebois is a member of the board of directors. "We are currently completing the training, but it will be possible for her to work with other doctors from Macouria, Cayenne, Rémire or Matoury if she wishes to increase to 60 or 80%", specifies Dr Dranebois.

A specific email address for Guyana

The Asalée association (for Team Liberal Health Actions) was created by general practitioners and public health nurses in Poitou-Charente. The device establishes a multi-professional cooperation between general practitioners and nurses integrated into the practice of practitioners. Specifically trained, the nurses intervene, within the framework of a protocol authorized by the ARS, with patients suffering from chronic diseases, by offering individual support which intervenes in addition to medical practice, within the office of a doctor. general practitioner.

The cooperation protocol covers the following activities:

  • Follow-up of the type 2 diabetic patient: drafting and signing of standard examination prescriptions, prescription and performance of ECGs, prescription, performance and interpretation of foot examinations;
  • Follow-up of patients at cardiovascular risk, including the prescription and performance of ECGs
  • Follow-up of smoking patients at risk of COPD, including prescription, performance and interpretation of spirometry
  • Consultation to identify cognitive disorders and perform memory tests in the elderly
  •  Screening and management of childhood obesity.

Les professionnels de santé de Guyane intéressés peuvent contacter l'association sur une adresse électronique spécifiquement dédiée : contact973@asalee.fr. The national head of the association is expected in Guyana at the end of the year.

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