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09/07/24
CHU : Comment s’organise la filière vasculaire

En chirurgie et médecine vasculaires, de nouvelles prises en charge sont proposées au Chog et à l’hôpital privé Saint-Gabriel. Alors que la prévalence des maladies vasculaires demeure importante en Guyane, la filière s’organise en prévision de la création du CHU de Guyane. Le Centre Hospitalier de l’Ouest Guyanais se présente comme le pôle d’expertise, un renforcement de l’activité est prévu à Cayenne et Kourou, tout en poursuivant la collaboration avec les professionnels libéraux.

La prévalence des maladies vasculaires demeure importante en Guyane. Dans le cadre de la création du CHU de Guyane, la filière vasculaire, pilotée par le Dr Claude Benedetto, s’organise. « Les patients dialysés rencontrent beaucoup de complications. C’est pourquoi nous avons besoin d’un angiologue pour les diagnostics », souligne le chirurgien, arrivé en 2019 au Centre Hospitalier de l’Ouest guyanais (Chog).

Au Chog, un nombre de séjours multiplié par huit

« En quatre ans, nous avons beaucoup progressé, note-t-il. Les urgences vasculaires ne peuvent pas attendre. Sans chirurgien vasculaire, le risque, c’est l’amputation d’un membre ou l’AVC. » Au Chog, le nombre de séjours pour chirurgie ou actes peu invasifs vasculaires (cathétérismes thérapeutiques vasculaires et coronariens sans endoprothèse) a été multiplié par huit en quatre ans pour atteindre 210 séjours en 2022. Les patients sont pris en charge dans un service de 20 lits d’hospitalisation complète ou dans les 4 places de chirurgie ambulatoire.

Développer la chirurgie vasculaire au CHC

La chirurgie vasculaire, qui ne dispose aujourd’hui que d’un pôle d’expertise à Saint-Laurent du Maroni, souhaite développer un deuxième pôle fort à Cayenne. Ce deuxième centre d’expertise permettrait de développer les prises en charge d'urgence, de diagnostic et de suivi de proximité avec la mise en place de consultations et de chirurgie d'urgence. Les prises en charge seront graduées entre l’Ouest et l’Est. Si les deux sites réaliseront une activité de proximité (consultation et hospitalisation), l’activité de recours sera à Saint-Laurent du Maroni pour les prises en charge les plus lourdes. Pour ce faire, une équipe multi-sites, avec les Dr Arslane Bada au Chog et Chahine Hassani au CHC, sera mise en place.

A Kourou, des consultations envisagées

« À Cayenne, j’interviens actuellement une semaine par mois. Je vais passer à une dizaine de jours avec parfois des interventions à la demande, car nous recevons encore beaucoup de patients de Cayenne au Chog, précise le Dr Benedetto. À Kourou, nous projetons de mettre en place des consultations, mais pas d’opérations. Dans le cadre de la filière, nous allons certainement intégrer le plateau technique de la clinique Saint-Gabriel, qui dispose d’un gros centre de dialyse, poursuit le Dr Benedetto. »

Collaboration avec la ville

« S’agissant de la médecine, le Dr Marie-Paule Joly a quitté le CHC pour s’installer en cabinet de ville. Nous pourrons continuer de travailler avec elle, poursuit le Dr Benedetto. Le Dr Desrousseaux est installé à la clinique mais reçoit très facilement nos patients. Il envisage d’effectuer quelques vacations au CHC et au Chog pour voir nos patients. » Le Dr Desrousseaux confirme : « Nous avons établi une bonne relation publique-privée entre chirurgiens vasculaires, service de néphrologie du CHC mais également avec les centres de l’Atirg. » Le Dr Benedetto estime toutefois qu’il faudrait « au moins un médecin vasculaire à temps plein à l’hôpital de Cayenne et au Chog, et une équipe paramédicale dédiée », pour une spécialité où il y a « beaucoup de consommables à gérer ». Le recrutement d’un ou plusieurs médecins angiologues « pour améliorer le dépistage, l’adressage et le suivi des patients sur le territoire » fait partie des projets prioritaires du projet médico-soignant du CHU, avec « l’information et de la formation des professionnels libéraux sur les pathologies vasculaires afin d’améliorer la prise en charge et l’adressage des patients ».

De premières endoprothèses aortiques réalisées au Chog

C’est une première en Guyane qu’a vécue le Centre Hospitalier de l’Ouest guyanais (Chog), le 16 février. Le Dr Claude Benedetto y réalisait la première endoprothèse aortique. Depuis, d’autres ont été réalisées.

Cette intervention marque un progrès dans la prise en charge des anévrismes de l’aorte abdominale sous-rénale. « Nous diagnostiquons une dizaine d’anévrismes de l’aorte chaque année, en Guyane. C’est une pathologie qui survient généralement à partir de 60 ou 65 ans, surtout chez l’homme avec des facteurs de risque cardiovasculaires : hypertension artérielle, tabagisme. J’en vois régulièrement. Ils pourront bénéficier de cette technique », précise le Dr Benedetto. Peu invasive, l’endoprothèse par voie endoluminale évite la chirurgie ouverte et l’interruption de la circulation sanguine. La prothèse est insérée à travers les artères « en utilisant un accès fémoral à l’aine », explique le chirurgien. Le rétablissement est plus rapide et les risques réduits.

« Il est essentiel que cette technique devienne routinière ici, témoignait le Dr Claude Benedetto, dans un reportage de Guyane la 1ère. Nous avons déjà plusieurs patients en attente, et je travaille étroitement avec le Dr Arslane Bada au Chog et le Dr Chahine Hassani au CHC. Ensemble, nous collaborons pour familiariser toute l'équipe avec les principes de l'intervention, que j'ai expliqués grâce à une vidéo et en montrant le matériel nécessaire. »

À Saint-Gabriel, les sténoses de fistules artério-veineuses traitées par angioplastie

Yannick est suivi en dialyse à l’hôpital privé Saint-Gabriel. En mai, il s’apprêtait à voyager en Martinique où il aurait poursuivi son traitement. Afin de préparer son séjour, il voit le Dr Geoffray Desrousseaux, médecin vasculaire de l’établissement, mi-avril. Le médecin dépiste deux sténoses veineuses. Il s’agit là d’une des causes les plus fréquentes de dysfonction des fistules arterio-veineuses, en particulier chez les patients dialysés. La fistule artérioveineuse consiste à relier une veine superficielle du bras à une artère. Sous l’effet de la pression artérielle, la veine se dilate et sa paroi s’épaissit. Au bout de quatre à six semaines, la veine devient suffisamment solide pour tolérer les ponctions répétées chez les patients dialysés. Mais l’augmentation du débit et les piqûres répétées peuvent provoquer des rétrécissements de la veine. Le but de l’angioplastie est d’éviter que la veine se bouche.

Début mai, le patient passe au bloc opératoire pour une angioplastie des sténoses par ballonnet. Il s’agira d’élargir la veine obstruée pour rétablir la bonne circulation du sang. Le médecin, qui propose cette technique depuis quelques semaines en Guyane, les mercredi matin et vendredi matin, a présenté les premiers résultats début juin au congrès annuel de la Société francophone des abords vasculaires.

Installé au bloc opératoire, le patient est mis sous anesthésie loco-régionale. Le Dr Desrousseaux passe les zones de sténoses à l’aide d’un guide couplé à une sonde. Il introduit ensuite un premier ballonnet dans la veine, qu’il gonflera jusqu’à un diamètre de 9 mm, le tout sous contrôle écho-dopler. Le ballonnet est retiré et est remplacé par un second, dit actif. Il déposera une membrane au niveau de la sténose dilatée. « Cela évitera les récidives précoces de sténoses. Je m’en assurerai lors des visites de suivi à un mois, six mois et un an. Cette technique réduit le risque de devoir poser des stents. »

Sur la photo de gauche, la veine est resserrée au milieu. Un ballonnet (allongé, au centre) est introduit à l’intérieur. Sur la photo de droite, le ballonnet est gonflé pour élargir la veine et rétablir la bonne circulation du sang.

Dès la fin de l’intervention, l’écho-dopler permet de constater que le débit sanguin du patient est revenu à la normale, ce qui n’aurait pas été possible sous angiographie. « Actuellement, 90 % des médecins réalisent cette intervention sous rayon X (angiographie), souligne le médecin. L’échographie présente plusieurs avantages :

Pas d’exposition au rayon
Pas d’utilisation de produits de contrastes
Contrôle immédiat du résultat grâce aux mesures hémodynamiques. On peut mesurer le débit de sang qui va dans la fistule. Je sais tout de suite si ça a fonctionné ou pas.
Meilleur ciblage des lésions à traiter. »

Jusqu’à maintenant, le Dr Desrousseaux n’a utilisé la technique que chez des patients dialysés. Elle pourrait l’être chez des patients drépanocytaires traités par échange transfusionnel.

Varices : un traitement par laser endoveineux désormais disponible

Entre 20 et 35 % des Français sont porteurs de varices (ou maladie veineuse chronique, liée à la présence de plusieurs varices), avec davantage de femmes que d’hommes. Elles peuvent évoluer jusqu’à la formation de caillots, rupture hémorragique (complication aiguë), œdèmes permanents et troubles trophiques (complication chronique) jusqu’à un ulcère. Les facteurs de risque sont le surpoids, la grossesse, la chaleur, la sédentarité et l’âge, rappelait le Dr Geoffray Desrousseaux, médecin vasculaire à l’hôpital privé Saint-Gabriel, fin janvier lors d’une présentation à ses confrères, à Cayenne. Si plusieurs traitements sont proposés, le traitement par laser endoveineux est pris en charge depuis une dizaine d’années. Le Dr Desrousseaux propose cette technique depuis le début d’année, les mardi matin et jeudi matin, à l’hôpital privé Saint-Gabriel, à Cayenne. Elle est réalisée au bloc opératoire pour éviter tout risque infectieux.

« Aujourd’hui, le traitement par laser endoveineux est la recommandation internationale de première intention. Sa supériorité a été démontrée par rapport à la chirurgie et aux autres techniques, rappelle le Dr Desrousseaux, qui a également abordé ce sujet dans l’émission Fo Zot Savé de Fabien Sublet, le 22 juin sur Guyane la 1ère. En premier lieu, on réalise une anesthésie locale par tumescence. C’est-à-dire qu’on envoie de l’eau stérile avec un anesthésiant autour de la veine. Cela va l’isoler des tissus et des liaisons nerveuses. Le médecin peut alors introduire une fibre laser dans la veine. Lors de son retrait, le laser va brûler la veine. »

« Cette technique est mini-invasive, indolore, sans cicatrice et sans arrêt de travail, poursuit le médecin. Elle se fait au bloc opératoire, pour éviter le risque infectieux. Elle est pratiquée en ambulatoire. Il n’y a pas d’arrêt de travail. Elle peut être proposée à n’importe quel stade de la maladie veineuse chronique. Avec un recul de dix ans désormais, on constate qu’il y a moins de récidives qu’avec d’autres techniques. » La seule contrainte pour le patient sera de ne pas faire de sport pendant une semaine.

Début avril, nous avions rencontré Jean-Yves, 50 ans, qui venait de faire traiter sa jambe droite. « Je suis coiffeur. Je passe donc des heures debout. J’ai des varices depuis plusieurs années. J’ai fait une rupture hémorragique de ma varice. Mon médecin m’avait proposé une évacuation sanitaire mais une amie infirmière libérale m’avait parlé du Dr Desrousseaux. Mon médecin m’a alors encouragé à venir ici. Je n’ai ressenti aucune douleur, sauf au moment de la piqûre. Pourtant, je suis douillet. Alors si je vous dis ça… » Dix jours plus tard, il revoyait le médecin vasculaire « pour s’assurer qu’il n’y a pas de thrombose induite par la chaleur ».